Об изменении степени выраженности различной симптоматики у больных недавно перенесших и

Об изменении степени выраженности различной симптоматики у больных, недавно перенесших инсульт (из опыта работы).

Яцынова Э. А., нейродефектолог Центра патологии речи и нейрореабилитации, г. Москва

(тел.8-903-180-80-80; elya_elya@mail. ru)

Введение. В клинической практике не редки случаи, когда мы сталкиваемся с проявлениями сочетаний расстройств основного диагноза с симптоматикой, которая на первый взгляд носит вторичный характер, и, конечно, осложняет процесс реабилитации. Но впоследствии кажущиеся вторичными и «неглавными» нарушения выходят на первый план, и являются определяющими и препятствующими положительной динамике в нейрореабилитации.

Объектом наблюдения стал пациент М-ов, 1957г. р. У пациента высшее образование, больной закончил МВТУ им. Баумана, по профессии физик. До инсульта работал в НИЦ в должности заместителя генерального директора. Поступил в ЦПРиН первично. Заболел 27.11.12г., остро. На МРТ головного мозга данные соответствовали «острым» инфарктам в левом полушарии головного мозга, очагам сосудистого генеза в обоих полушариях большого мозга. При поступлении в ЦПРиН (16.01.2015г.) у больного была выявлена акустико-мнестическая афазия средней степени выраженности, семантическая афазия, модально-неспецифические нарушения памяти, более выраженные в слуховой модальности, не резко выраженные апрактогнозия, акалькулия, мануальная кинестетическая и кинетическая апраксия. Больной был ориентирован в месте и времени. Критика к своему состоянию присутствовала в полном объеме. Топика поражения — средневисочные, теменно-височно-затылочные с переходом на нижнетеменные и премоторные, субкортикально-стволовые отделы левого полушария головного мозга. Пациент предъявлял жалобы на нарушения речи, забывание слов, рассеянное внимание, нарушение счета, ошибки на письме, повышенную утомляемость.

При первичном исследовании речи и других ВПФ в структуре речевого дефекта наблюдалась «обычная» речевая симптоматика: негрубое нарушение номинативной функции речи в виде увеличения латентных периодов актуализации слов; сужение объема непосредственной слухоречевой памяти; трудности пересказа простых коротких текстов. При пересказе более объемных текстов пациент забывал первую половину (по типу эффекта края). Несколько затруднено было понимание логико-грамматических конструкций. Отмечались трудности осмысления предлогов, флективных отношений, отношений последовательности. Наряду с этим выявлялось довольно грубое нарушение письма, в том числе автоматизированного, что не совсем характерно для данной формы афазии. Известно, что для больных данной категории в той или иной степени характерны трудности интерпретации метафор, фразеологических оборотов. Однако у наблюдаемого пациента упоминаемые сложности носили поначалу неяркий характер, с толкованием выражений с переносным смыслом больной справлялся — не подробно, несколько упрощённо, но толковал смысл выражений и отдельных слов. Кроме того, у больного отмечалось достаточно грубое нарушение нейродинамического аспекта произвольной деятельности, выполнение заданий происходило в замедленном темпе, отмечались выраженные персеверации, выраженные колебания произвольного внимания и трудности сосредоточения. Этот факт не вызвал недоумения, так как нарушение процессов нейродинамики почти всегда является сопутствующим и отягощающим фактором нарушения речевой деятельности пациентов с органическими поражениями головного мозга.

Целью работы с пациентом было максимально быстро сгладить и по возможности устранить возникшие в результате ОНМК речевые и другие дефекты высших психических функций, учитывая, что перенесший больным инсульт был недавним — с момента возникновения основного заболевания до поступления в Центр прошло чуть более месяца. Все нарушения (кроме письма) носили не грубо выраженный характер, и представлялось, что при систематической работе с больным возможна благоприятная перспектива.

Материалы и методы. В первую очередь, в рамках составленной стратегии нейропсихологической реабилитации и учётом диагноза, с пациентом проводились упражнения, направленные на восстановление произвольного внимания, расширение рамок слухового восприятия, преодоление слабости слухо-речевых следов, преодоление трудностей называния, конструирование сложносочиненных предложений, восстановление способности понимания логико-грамматических конструкций, восстановление способности к звукобуквенному анализу состава слова, преодоление пространственной апрактогнозии.

Результаты. В результате систематической работы у пациента практически полностью восстановилась функция счета, сгладились нарушения оптико-пространственного фактора. Практически восстановилось письмо и, соответственно, состояние звукобуквенного анализа. Удалось добиться значительных улучшений и в мнестической сфере. Улучшился пересказ текстов, расширился объём слухоречевой памяти.

Однако в процессе работы с пациентом на фоне улучшения общего самочувствия и положительной динамики в восстановлении речевой и мнестической функциях, стали отмечаться нарушения регуляторного компонента психической деятельности. Больной стал расторможенным, эйфоричным, с элементами полевого поведения. Изменился паттерн нейродинамических нарушений: на смену выраженных флуктуаций произвольного внимания и истощаемости на первый план вышли выраженные явления инертности и трудности переключения и включения. Особенно отчетливо это проявлялось в мнестической сфере, когда при повторении 3х слов в обратном порядке, даже после многократного предъявления стимулов и привлечении внимания к постоянно допускаемой ошибке, больной инертно привносил побочную ассоциацию. Повторные исследования высших психических функций выявили, что больной серьёзно затрудняется объяснить смысл заданий, содержащих юмор, подтекст. Пациенту предлагались задания приблизительной сложности: «При железнодорожных катастрофах больше всего жертв бывает в последнем вагоне. Было принято решение не оставлять в поезде последнего вагона». На предложение прокомментировать информацию больной не сразу и не уверенно сказал, что решение, в общем, верное. Или: «В Иркутске две женщины сели в поезд. В вагоне они сидели и разговаривали. – Куда вы едете?- спрашивает одна другую. – В Москву, к сыну. – А я во Владивосток, к дочери. – Смотрите, — рассуждает другая женщина, какая замечательная теперь техника! Мы сидим в одном вагоне, а едем в разные стороны». Комментируя этот текст, пациент стал рассуждать о том, что действительно, теперь техника достигла значительных успехов и прогресс налицо, в чём, собственно вопрос? Пациент всё больше затруднялся объяснять значение фразеологизмов, метафор, отдельных слов, не мог понять явный и, тем более, скрытый смысл предлагаемых текстов и выражений. Кроме того, в процессе проводимой работы обозначились симптомы, которые ранее у больного не проявлялись: больной часто не «держал» дистанцию со специалистами, в беседах стали превалировать темы частного, иногда не совсем корректного характера. Было очевидно, что своё поведение больному регулировать трудно.

Выводы и обсуждения. Таким образом, повторные исследования высших психических функций выявили у больного наличие не грубо выраженной лобной симптоматики, что повлекло за собой изменение топического и нейропсихологического статуса. Результаты повторного обследования указывали на патологическое функционирование лобных структур головного мозга и, следовательно, нарушение регуляторного компонента психической деятельности средней степени выраженности. Поскольку выявленные проявления осложняли выполнение поставленных ранее целей, в дальнейшем одной из главных задач работы с пациентом стало преодоление возникших трудностей, работа была продолжена по намеченной программе, но с учетом изменения нейропсихологического статуса. Описанный случай не частый, но и не единичный в нашей практике. Из этого опыта можно предположить, что ввиду «свежести» и «недавности» инсульта локализация поражения головного мозга у больного обозначилась не достаточно чётко, и последующие за этим нарушения ВПФ проявлялись более глобально, целостно и не достаточно чётко. Поскольку речь функция интегративная, её состояние, степень выраженности дефекта может меняться, тем более под воздействием систематических занятий. В работе с пациентами, перенесшими недавний по срокам инсульт, и находящимися в остром или «подостром» состоянии, необходимо учитывать, что кажущимися на первый взгляд вторичными и «неважными» симптомами пренебрегать в работе нельзя. Важно понимать, что акцент и степень выраженности «неглавных» нарушений в дальнейшем, по мере установления более чёткой локализации очага поражения, может измениться в сторону их увеличения.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями: